魏县民族宗教事务局 清真食品抽样取证记录

抽样地点

抽样人

当事人

抽样物品名称

抽样物品基数

规格（型号）

生产日期、批号

执行标准

保质期

标称生产者

标称、商标

抽样方式

随机抽样与非随机抽样两种形式

抽样样品数量

抽样情况：在当事人xxx在场的情况下，（或者与当事人xx关系人xxx在场的情况下），当场抽样物品基数x行x列，随机从上、中、下（或左、中、右）位置抽取样品，一式两份。

样品加封情况：对上述所抽取的样品，在当事人xxx在场的情况下，（或者与当事人xx关系人xxx在场的情况下），并由当事人（或相关人员）xxx予以签字确认，现场予以加封。

以上事实有试听材料为证。

备注：

可以注明照片xx张等信息

当事人（签名或盖章）：             

      年  月  日

抽样人（签名或盖章）：

     年  月  日

办案人员（签名或盖章）：

       年  月  日