魏县人民政府办公室

关于开展县域医共体居民医保按人头打包实际付费工作的实施意见（试行） 

县对口有关单位，县政府有关部门：

为贯彻落实《邯郸市医疗保障局、邯郸市卫生健康委员会精神，加快做好我县医共体居民医保按人头打包实际付费试点工作，进一步规范医保基金使用行为，推动全县医疗保险事业健康持续发展，结合我县实际，制定实施意见。

一、基本原则

（一）坚持 “以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则；

（二）坚持“总额预算、分期拨付、动态核减、及时结算、结余留用、合理超支分担”机制;

（三）坚持“因病施治、合理诊疗”的原则；

（四）坚持“保障基金安全与制度创新并重” 的原则。

二、工作目标

实现“控基金”和“提质量”双目标，力争年度人均医保基金统筹支出同比合理下降，县域就诊率同比上升，群众就医满意度不断提升；充分调动定点医疗机构自我管理和提升效能的积极性，保障医疗保险基金安全和平稳健康运行。

三、主要内容

（一）服务内容。魏县城乡居民基本医疗保险参保人员按户籍所在地参加医共体，医共体不得以任何理由拒绝符合条件的参保人就医看病。医共体应为参保人提供政策规定的基本医疗服务，并通过整合辖区内医疗卫生资源，为参保人提供包括疾病诊断、治疗、慢特病服务、用药健康咨询与指导、医疗保障扶贫、预防保健等服务。

(二）测算标准。2022年全县城乡居民参保人数857619人，人均统筹基金930元，医保基金共计收入79758万元。按人头打包支付医保基金预留部分为：

1.普通门诊；

2.大病医疗保险；

3.意外伤害；

4.预留风险金5%；

5.预留调剂金10%；

6.县域内民营医院。

初步测算我县按人头打包支付医保基金标准为每人每年583元。

全年按人头打包支付县医共体医保基金总额为50031万元。包含项目为：

1.在县医联体内公立医院住院、生育、门诊慢特病支出。

2.县外就医在医保局中心报销（含住院、生育、门诊慢特病支出）。

3.在县医共体以外定点医疗机构直接结算的费用（含住院、生育、门诊慢特病、门诊诊疗费支出）。

4.一般诊疗费（家庭签约医生）。

（三）支付方式

1.按照“总额预算，按月预拨，年终清算”的方式，将年度打包资金额度不低于90%左右的资金，按月预拨付给医共体，其余不高于10%左右的剩余基金根据全年结算与年底考核情况拨付给医共体（每月拨付时扣除县医共体以外定点医疗机构直接结算的费用）。每年1月底前向医共体预付一个季度的备用金（从7月份开始扣除），半年一结算、年终进行清算，结余的医保基金，计入医共体医疗服务性收入，由医共体自主分配。

2.扣除的县医共体外定点医疗机构直接结算的基金（参照上年度县医共体外支出），不足部分，从医共体打包基金中支出；结余部分，年终清算按参保人所属医共体分别支付给医共体牵头单位，计入医共体医疗服务性收入，由医共体自主分配。

3.两个医共体之间的结算，医共体之间交叉住院的费用，由医保局、卫健局、医共体牵头单位共同协商解决。

4.全县疫苗、疫苗接种等费用和合理超支部分从医疗保障基金累计结余中支付，累计结余不足的，按上级有关政策执行。

（四）待遇保障。医共体要严格执行医疗保障政策，切实做好参保居民的基本医疗服务，统筹使用打包资金，对所包干参保人群因病就医发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，按照因病施治、合理诊疗的原则落实医保待遇。

（五）实行激励约束机制。建立“总额打包、外转核减、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。在年终决算时与打包总额进行对比，若本年度的基本医疗保险基金支付总额小于打包总额,结余部分由医共体留用,计入医疗服务性收入，可用于提高医务人员待遇和基层医疗机构的业务发展等。因突发公共卫生事件造成的超支按相关政策执行。

（六）强化医疗服务行为监管。医疗保障局要与医共体签订服务协议，医共体内部要健全体制章程和管理制度，明确各方权利义务关系等。医疗保障局要加强对医共体打包支付医保基金的监管力度，利用医疗保障信息监管平台，加强预警监测，发现定点医疗机构违法行为的，违规费用将从医共体打包总额中扣减,扣减的违规费用返回居民医保基金，对相关定点医疗机构和责任人按有关规定予以处理。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各相关部门要高度重视医共体支付方式改革工作,统一思想、提高认识、加强领导，妥善做好政策衔接。要发挥政策合力，根据各自职能，分工负责，合力推进，保障医共体支付方式改革相关政策落实。

（二）明确责任分工

1.医疗保障局负责医共体支付方式改革工作的实施，监督医共体医疗服务和基金运行情况，确保基金安全运行。

2.卫生健康局负责按照医共体建设标准完成医共体建设，牵头指导医共体强化内部管理、合理分配打包基金，加强基层医疗卫生机构服务能力建设，切实加强医疗服务行为监管，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。

3.财政局负责强化基金预决算管理，合理超支部分从往年滚存结余资金中支出，做好基金保障。

4.医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法,合理分配打包基金，完善财务管理、成本管理、质量管理等相关制度；加强医药、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设，提升基层医疗服务水平。

（三）规范服务行为。医共体要加强医疗质量控制,推进诊疗服务标准化，在保障医疗质量和安全的前提下，严格控制参保人个人自付医疗费用的不合理增长；严格执行医保定点医疗机构有关规定,不得以任何理由限制参保人到医共体外就医，不得以因实行打包付费政策出现治疗不足、保障不到位等问题。

（四）强化宣传培训。医保、卫健和医共体成员单位等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传和舆论引导，及时准确地向广大群众和医疗机构宣讲解读改革政策,积极回应社会关切，争取社会各界的理解与支持；医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，营造良好的舆论氛围和社会环境。

五、执行时间

本实施意见执行时间截止到2022年12月31日。

魏县人民政府办公室

2022年7月14日

文件链接：魏县医疗保障局关于开展《县域医共体居民医保按人打包实际付费工作的实施意见（试行）》政策解读